מבוא

מיאוקרדיטיס הוא מחלה דלקתית של שריר הלב, הפגינה מגוון רחב של גורמים פתולוגיים ותבניות קליניות המשתנות מאזור לאזור בעולם. בעבר, נחשבה המחלה לנדירה, אך עם הגברת המחקרים והפיתוחים בכלי אבחון, התברר כי שכיחותה גבוהה בהרבה ממה שחשבו. המאמר סוקר את המאפיינים האפידמיולוגיים של מיאוקרדיטיס, תוך ניווט בין גורמים זיהומיים, טוקסיים ואוטואימוניים, ומתייחס להתפתחויות בתחום האבחון כמו הדמיית תהודה מגנטית (CMR) והשפעת מגפת ה-COVID-19. המחקר מתייחס להבדלים מגדריים וגאוגרפיים, ומדגיש את הצורך בהעמקת ההבנה והכלים האבחוניים לטיפול במחלה.

רקע ואתיולוגיה

מיאוקרדיטיס נגרמת מפעילות דלקתית בתאי הלב, והיא מאופיינת באופי פתגי – כלומר, הבצעות דלקתיות אינן מופצות בצורה אחידה בכל שריר הלב. אחת הסיבות העיקריות היא הגיוון בגורמים הגורמים למחלה. המאמר מחלק את הגורמים לשלושה קבוצות עיקריות:

גורמים זיהומיים

הגורמים הזיהומיים הם הגורם השכיח ביותר למיאוקרדיטיס. המחלה נגרמת לעיתים קרובות לאחר זיהום בדרכי הנשימה על ידי נגיפים כגון adenovirus, Coxsackievirus B3 (CVB3), Parvovirus B19 ונגיפים אחרים. במחקרים שונים, מיאוקרדיטיס זיהומי התגלה בשיעורים שונים, כאשר לדוגמה, במחקרים מסוימים נמצא כי שיעור המקרים המאובחנים נמצא בטווח שבין 10.2 ל-105.6 למאות אלף אוכלוסייה, תלוי באזור ובאמצעי האבחון. בדוגמאות נוספות נאצלו מחקרים המראים שהמחלה שינתה את אופייה עם הזמן והדגימו תוקפנות שונה בהתאם לסוג הנגיף ולרמת האבחון ולמדינות שונות. בארצות כמו אירופה, מצוי Parvovirus B19 בתור הגורם הנפוץ ביותר, בעוד שבאסיה ובאזורים אחרים הגורם הבולט הוא CVB3, כשבהקשרים של מחלות טרופיות כמו דנגי, נקבע כי שיעור המיאוקרדיטיס עשוי להגיע לכ-11% במקרה של חולים המאושפזים במחלת דנגי.

גורמים טוקסיים והיפרסנסיטיביים

בנוסף לגורמים זיהומיים, מיאוקרדיטיס יכולה להיגרם גם מחשיפה לחומרים טוקסיים או כתוצאה מתגובות היפרסנסיטיביות. גורמים אלה כוללים תרופות מרשימות כגון אנטיביוטיקות, תרופות פסיכיאטריות, חומרים כימיים, מתכות כבדות ואף רכיבים תרפויטיים כמו טיפולים כימותרפיים או טיפול בעיכוב נקודות חיסוניות (ICIs) המשמשים לטיפול בסרטן. המחקרים מצביעים על כך ששימוש גובר בחומרים אלו, כמו גם בשימוש בסמים פסיכואקטיביים, מעלה את הסיכון להתפתחות מיאוקרדיטיס. דוגמה לכך היא המקרים שהתגלו בעקבות טיפולים עם ICIs, כאשר מופיעה מחלה מסכנת חיים לאחר כ-34 ימים מהתחלת הטיפול, מה שמדגיש את הצורך במעקב זהיר ובאבחון מוקדם.

גורמים אוטואימוניים

מעבר לגורמים זיהומיים וטוקסיים, היבט נוסף שמאמר זה מתמקד בו הוא תפקידה של מערכת החיסון והתגובות האוטואימוניות. מחקרים מצביעים על כך שנגיפים עשויים להוביל להפעלה לא תקינה של מערכת החיסון, כאשר הגוף מפתח תגובה אוטואימונית שפוגעת בעצמו ולבסוף גורמת לדלקת בלב. דוגמא חשובה לכך היא במקרים של מחלת Systemic Lupus Erythematosus (SLE) וסרקואידוזיס, בהם מעורבות הלב מהווה גורם מסכן חיים. בנוסף, מצוין כי אצל חולים צעירים הסיכון לפגיעות לביולוגיות גבוה יותר, אך במחקרים פוסט-מורטמיים נמצא כי חלק ניכר מהנפגעים אינם מזוהים באבחון קליני, מה שמעיד על שכיחות גבוהה הרבה יותר של מיאוקרדיטיס תת-קלינית מהמצופה.

אפידמיולוגיה

הממצאים העולמיים מצביעים על שכיחות מיאוקרדיטיס משתנה למדי. על פי נתוני מחקר שהתבססו על 195 מדינות, הוערכו כ-1.8 מיליון מקרים של מיאוקרדיטיס בשנת 2017. על אף שהשכיחות נעה בין מדינות שונות – כאשר במדינות בעלות הכנסה גבוהה כמו באזור אסיה-פסיפיק השכיחות היא בשיא ב-45.6 למאות אלף אנשים – נתונים אלו מצבאים על שונות מסיבית הן בתמותה והן בשכיחות המחלה. באוקיאניה, לדוגמה, נרשם שיעור תמותה גבוה יותר, מה שמעיד על קשיים בגישה לטיפולים מתקדמים ומשאבים רפואיים מוגבלים. במקרים רבים, המחלה מתגבשת כחלק ממחלת דילטציה לבבית (DCM), כאשר אחוזים לא מבוטלים מהחולים עם דילטציה הם למעשה תוצאה של מיאוקרדיטיס לא מזוהה.

הבדלים מגדריים וגאוגרפיים

אחד הממצאים החשובים שהוצגו במאמר הוא ההבדל המגדרי: מחלה זו מתבטאת בצורה חמורה יותר בגברים, כאשר 82% מהמקרים מתועדים אצל גברים בגיל ממוצע 40, לעומת נשים בגיל דומה אשר סובלות לפחות מקריטיות המחלה. מנגנונים ביולוגיים ומידוליים מצביעים על כך שתגובה אימונולוגית שונה מובילה לכך, כאשר אצל גברים נרשמת תגובה פרו-דלקתית חזקה יותר וטווח רחב של חולי נפש בתאי הדם הלבנים לעומת תגובה מגינה יותר אצל נשים. כמו כן, למידע זה השלכות ניכרות בכל הנוגע לאבחון וטיפול – הוא מצביע על כך שהסימפטומים לעיתים מופיעים בצורה עדינה יותר אצל נשים, מה שמוביל לאובחנה מאוחרת או לא נכונה.

כלי אבחון מתקדמים

אחד ההתקדמות המשמעותיות בתחום האבחון של מיאוקרדיטיס נעוצה בשימוש בטכניקות הדמיה מתקדמות, בדגש על הדמיית תהודה מגנטית (CMR). הכלי מאפשר זיהוי לא פולשני של נוזל וגידול בתאי הלב והשוואה בין ממצאי הביופסיה הסטנדרטית לבין התמונה הכוללת של הלב. קריטריונים כמו אלו של "Lake Louise" אשר נקבעו בשנת 2009 ושודרגו ב-2018, מספקים מסגרת לאבחון המבוססת על תמונות עם דגש על סימנים של נפיחות (edema) והדגשת גאדוליניום. הטכניקות החדשות מאפשרות שיפור ברגישות ובספציפיות האבחון, ומעניקות מידע פרוגנוסטי חשוב שמסייע בהערכת סיכויי החלמה ותגובת הטיפול.

השפעת מגפת הקורונה (COVID-19)

המגפה העולמית של COVID-19 חידדה את הצורך בהבנה מעמיקה של מיאוקרדיטיס, מאחר ונצפו לקויים קרדיאליים בקרב חולים נגועים, שהובילו להחמרת מצב הלב ולתגובת דלקת חריפה. המאמר מדגיש כי חלק ניכר מהמקרים שמתועדים בתקופת המגפה עשויים להיות תוצאה של פגיעות ויראליות, המשולבות בתקופת התגובה החיסונית של המטופלים. למרות שהמספרים המדויקים עדיין אינם ברורים, ישנה הסכמה רחבה על הצורך במחקרים נוספים כדי להבין את מימדי ההשפעה של COVID-19 על חדירת מיאוקרדיטיס לאוכלוסייה בכלל, והצעירים בפרט.

סיכום הממצאים והצרכים בעתיד

באופן כללי, המאמר מסכם כי מיאוקרדיטיס הינה מחלה אפידמיולוגית בעלת השפעה ניכרת על בריאות הציבור בעולם, בדגש על אוכלוסיות צעירות וגברים. הנתונים העולמיים מצביעים על שונות ניכרת בשכיחות ובתמותה, כאשר הצורך בכלי אבחון מתקדמים ובמערכת טיפולית יעילה הוא קריטי על מנת לשפר את אחוזי ההחלמה ולצמצם את מקרי התמותה. באמצעות שילוב של שיטות אבחון פולשניות כמו EMB וכלים לא פולשניים כמו CMR, ניתן להגיע להבנה טובה יותר של תהליכי המחלה ולהתאים את הטיפולים לצרכים האינדיבידואליים של המטופלים.

בהתמודדות עם המחלות הקשורות למיאוקרדיטיס נדרש שילוב בין הבנה מעמיקה של האספקט הפתופיזיולוגי לבין יישום טכנולוגיות מתקדמות. המאמר מציין כי נדרשת מחקר המשכי במידה רבה, הן באספקט היסודי והן באספקט הקליני, כדי להעמיק את הידע באשר לתהליכים שבבסיס המחלה ולאתר דרכים חדשות לטיפול והפחתת סיבוכי לב חמורים שיכולים להוביל לכישלון לב או תמותה פתאומית. בין היתר, ההבדלים בגישה הטיפולית בין מדינות בעלות משאבים מוגבלים לאלו עם טכנולוגיות מתקדמות מצביעים על חשיבות השקעה במחקר ומדיניות רפואית מתקדמת.

כמו כן, המאמר מעלה נקודה חשובה המתייחסת לשילוב גורמים רבים – בין אם הם זיהומיים, טוקסיים או אוטואימוניים – ולצורך להמשיך לעקוב אחר התפשטותם והשפעתם על המערכת הקרדיאלית. לעיתים, גורמים אלו מופיעים בשילוב מחייב, מה שמסבך את האבחנה ומעלה את הצורך בשימוש בגישות רב-מערכתיות ומעורבות צוותי מומחים בתחומים שונים. בנוסף, ישנה חשיבות רבה להעלאת המודעות בקרב הקהילה הרפואית והציבור לגבי הסימפטומים המוקדמים של המחלה, כך שהאבחנה והטיפול יינתנו בזמן המתאים, ובכך יושג מדרג יציב יותר של בטחון רפואי בקרב האוכלוסייה.

לסיכום, המאמר מספק סקירה מקיפה של מיאוקרדיטיס, מהמנגנונים הפתופיזיולוגיים הגורמים לה, דרך הנתונים האפידמיולוגיים העולמיים ועד לאתגרים שבאבחון ובטיפול במחלה. המחקר מדגיש את הצורך בהמשך העדכון והערכה של המודלים האבחוניים, תוך כדי שילוב טכנולוגיות חדישות והנגשתן לכלל מרמות הבריאות, כך שניתן יהיה להקטין את שיעורי התמותה ולשפר את איכות חיי החולים. המסקנה המרכזית היא כי רק באמצעות מוסדות מחקר משתפים, מדיניות בריאות יעילה והשקעה בכלי אבחון וטיפול ניתן יהיה לצמצם את העומס הגלובלי של מיאוקרדיטיס ולהגיב באופן מערכת-מכוון מול האתגרים העתידיים בתחום הלב.

מקור

Golpour, A., Patriki, D., Hanson, P. J., McManus, B., & Heidecker, B. (2021). Epidemiological impact of myocarditis. Journal of clinical medicine, 10(4), 603.‏